Cirurgias por Reembolso

Seja atendido pelo médico de sua preferência.
Entenda como aproveitar os benefícios do seu plano de saúde e poder com ele ser atendido pelo médico da sua escolhe mesmo que ele não seja credenciado.

Cirurgias por Reembolso

Seja atendido pelo médico de sua preferência.
Entenda como aproveitar os benefícios do seu plano de saúde e poder com ele ser atendido pelo médico da sua escolhe mesmo que ele não seja credenciado.
Prezados pacientes,

No momento de decidir sobre o tratamento a ser realizado por um médico
não credenciado, surgem muitas dúvidas e preocupações. O objetivo desta
cartilha é tentar esclarecer as principais.

Resumidamente, quais custos o paciente precisa assumir ao ser tratado por um médico não credenciado?

Apenas os custos de honorário médico, que incluem valor da consulta médica e honorários cirúrgicos. Todo e qualquer outro custo, contanto que esteja previsto no contratado pelo paciente junto à operadora de saúde, é coberto pela operadora de saúde.

Um médico não credenciado pode atender no consultório pacientes de outras operadoras, e eventualmente solicitar exames complementares?

Sim, não há qualquer restrição. O médico solicita o exame na mesma guia utilizada por médicos credenciados. A diferença é que o exame precisa ser liberado pessoalmente em uma sede do convênio, e não por telefone.

A operadora de saúde pode negar ou atrasar a liberação de um exame, pelo simples fato de ele ter sido solicitado por um médico não credenciado? O paciente terá de arcar com os custos dos exames?

Não. Pela resolução CONSU N.8 de 1998 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) o exame não pode ser negado por este motivo. A multa para a operadora é de R$ 80.000 por cada exame não liberado. O custo dos exames segue totalmente coberto pela operadora de saúde contratada pelo paciente.

Um médico não credenciado pode internar um paciente em um hospital para cuidados mais complexos, e eventualmente realizar procedimentos invasivos e cirurgias em pacientes?

Sim, não há qualquer restrição. O médico solicita a internação, procedimento ou cirurgia, na mesma guia utilizada por médicos não credenciados. Pela mesma resolução CONSU N.8 da ANS, não pode haver qualquer dificuldade adicional na liberação da guia ou mesmo negativa, alegando que o médico não é credenciado, sob pena de denuncia à ANS e multa relativa.

Durante o processo de liberação da cirurgia, a operadora contratada pelo paciente “sugere” outros médicos que, supostamente, estariam qualificados para realizar o mesmo procedimento. Isto está correto?

Não. Isto é antiético e, sob algumas circunstâncias, ilegal. A escolha do médico é do paciente, e não da operadora de saúde. Se o paciente se sentir de alguma forma pressionado pela cooperativa, deve denunciar o fato à ANS.

Quais custos da internação são cobertos pela operadora de saúde da qual o médico não faz parte? O paciente não terá de pagar de forma particular despesas inesperadas durante a internação?

Com exceção dos honorários da equipe cirúrgica, todos os outros custos são cobertos pela operadora. Isto inclui a conta hospitalar, os materiais de alto custo, a UTI, os honorários do médico intensivista (UTI), os honorários da equipe anestésica. Não pode haver qualquer cobrança extra.

A operadora de saúde paga algum honorário à equipe cirúrgica ou clínica que não é credenciada? Isto não caracteriza a chamada “dupla cobrança”?

Não. A operadora não repassa qualquer honorário à equipe. Não há dupla cobrança. A única fonte de pagamento dos honorários é o que o paciente arca de forma particular. Na verdade, a operadora de saúde economiza o pagamento de todos os médicos da equipe envolvidos.

O paciente pode pedir reembolso à operadora de saúde de TODOS os honorários pagos à equipe?

Não. A operadora de saúde da qual o médico não faz parte não é obrigada a reembolsar todo o valor. Contudo, o valor equivalente dos honorários previsto na tabela praticada por cada operadora é economizado pela empresa, já que ela não repassa qualquer valor à equipe. Este valor, por mais que seja apenas parcial, pode ser solicitado pelo paciente.

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